我们书写的每一份病历、每一份检查申请或检查报告、每一条医嘱或每一张处方，不经意间，它将我们的学养与人品、医术与医德，悉数蕴藏其中。当它被我们的患者携带到其他熟悉的或不熟悉的同道面前，遍游世界，跨越年代，那些谋面或未谋面的专业人士，只在一瞥之间，便见识了你在署名日期当时的学养与医德。

我常戏称医生诊病如同破案，这确实是一个绞脑汁的活儿。每天上午10:30至11:00，是门诊医生最为困窘之时。试想，一上午坐在那儿不动，应对每一位前来就诊的患者，连上厕所的功夫都没有。这个辰光恰好是脑力消耗很多、需要休息调整的时候。而在中国，医生是没有所谓“Tea Break”的。

某日的这个时段，我的诊室内外都被就诊的患者及家属包围着。待诊患者焦躁不安，就诊中的患者倒显得不急不慢。此时的医生必须一视同仁地淡定面对每一位患者，这是医生必须具备的基本素质。忽然，门口一阵喧闹，一位中年女性不顾护士的阻拦，冲了进来，也不顾我正在为其他患者诊病，径直朝我嚷道：“打听到你是治胃食管反流病的名医，所以我从外地来看病；可是，吃了你开的2周药，一点也没见好。今天你可不能再糊弄我了！”一时间，我真的下不了台，众目睽睽之下，就像做坏事被人逮个正着。

同病相怜，患者之间彼此有同情心，容易达成共识，而此时的我成了最为孤立的一个人。因我不想失去正在就诊的患者对我的信任，我请他稍等片刻，容我与来人沟通一下。打开病历，见到我两周前书写的病历上记录了患者的主诉是“上腹隐痛、嗳气、反酸、胸骨后方烧灼感、喉咙异物感年余”。体检没有阳性体征的描述，胃镜检查报告“慢性浅表性胃炎”。胃镜是我查的，存图很有质量，文字与图片互有对应，肝胆胰脾B超及实验室检查的数据大致正常，不用担心疾病漏诊的问题。

于是，我向她核实初诊时的症状，她告诉我，确实是那样。继而，我问她：

“你现在还有上腹疼痛吗？”

回答是“服药第3天就不痛了”。

“还有嗳气、反酸不？”

“不了，嗳气、反酸与烧心都好转了。”

“那么，你还有那儿不适？”

她急忙应答：“可是，我的喉咙仍然不舒服啊。”

“喉咙不舒服的感觉比原先是加重、减轻还是无变化？”

“减轻是减轻了，可是还没有完全好啊。我都急死了！都吃了两周药了，症状还没有消失。”

我告诉她，她所患的是非糜烂性反流性食管炎，通常疗程需要8周时间。在她最初治疗的2周内，得到如此之多的改善，应该是进步很大了。反流引发的诸多症状中，好得最慢的就是喉咙异物感，她需要继续服药治疗。

围观的人都明白了，她的情况并非“一点没见好”。不是医生未用心，而是这位患者太心急。这时，我为她调整了服药剂量与间隔，告诉她不可忽略的生活注意事项，最后提醒她，她的这种操之过急的心态，其实与她反流事件的发生不无相关。叮嘱她必须加强修养，善加情绪管理。这时，周围的人纷纷指责患者修养不够，夸大其辞，言过其实，明明好了许多，却说一点没好；最后患者诚恳道了歉。

一场信任危机，转眼得以化解。可是，好玄！如果我的病历记录不够详实，像现行的许多流行做法，用满足电子病历字数要求的句点“。。。。。。”或省略号“……”来应付，面临此情此景，我便无法自救了。我无法了解患者最初就诊时的情况，无法回忆我当时诊断与开药的思路与依据，无法判断自己当初处方的对与错，只好听任这位女患者的责怪与围观者的白眼，而且还因缺乏为她调整用药的依据而丧失信任。个人的面子栽了，学科的形象毁了，医院的牌子砸了，……后果不堪设想！

医疗文书的规范书写，有人认为只是为了应付病历检查，我却认为，这是主观为他人，客观为自己。从主观上看，这是医者在为患者提供完备的健康档案，方便患者的日后治病保健，客观上还有利于医者业务提升与职业保护。这可是医患共赢，成人达己。悟得此道者，方成医果。

很多同行在各种场合喜欢发放自己的名片，在那上面罗列许多光环与头衔，其实，我们每天书写的医疗文书，何尝不是荷载我们个人信息的名片？我们书写的每一份病历、每一份检查申请或检查报告、每一条医嘱或每一张处方，不经意间，它将我们的学养与人品、医术与医德，悉数蕴藏其中。当它被我们的患者携带到其他熟悉的或不熟悉的同道面前，遍游世界，跨越年代，那些谋面或未谋面的专业人士，只在一瞥之间，便见识了你在署名日期当时的学养与医德。

多次听到从国外回来的患者朋友反馈说，他们在新西兰、澳大利亚、美国、加拿大等国家就诊时，亮出我在国内为他们检查胃镜或/及结肠镜的报告，国外医生连声称赞，“中国医生的内镜做得真好” ！看，这些医疗文书在走出国门后，它所带去的不只是患者过去的疾病信息，同时它也成了我们医者的职业名片，甚至成为中国医生的名片。

不喑此行的人会说，几张彩图，一段文字，凭什么说这个好，那个不好。俗说：会看的，看门道；不会看的，看热闹。一张普通的内镜报告，它选景的构图、角度、范围，拍摄的清晰度，排列的顺序，都会把你对于正常解剖与病理解剖的理解、对于疾病病理生理的理解，你是用心操作还是随意所为，你的文字描述是图文互有照应，还是模板照搬、貌合神离，这一切，专业人士一望而知。

我的同道，读完以上文字，你还敢拿医疗文书不当事吗？

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